2019-12-20
※重要資訊→【109年早療補助表單】
親愛的家長: 109年早療補助申請表單更換了喔 ! 請記得換新的喔! 1.申請規定:兩個月申請一次,單月送件 2.送件地址:新竹市經國路一段343-1號3F (台大醫院天橋對面) ※早療補助相關申請規定及表單請至下載專區自行下載※

諮詢通報答錄機

」為必填項目,煩請確實填寫正確資料,謝謝! 此表單遵照個人資料保護法處理。
通報人
通報單位:
托嬰中心
早期療育機構
社福機構
幼兒教育機構
醫療院所
衛生所
其他
* 單位名稱:
* 通報日期:
* 姓  名:
傳  真:
聯絡電話:
手機號碼:
***電話/手機請擇一填寫
電子信箱:
兒童資料
* 姓  名:
身份證字號:
* 出生日期:
* 性  別: 男  
聯絡地址:
*戶籍地
*居住地 同上
* 通報時兒童身份:
疑似
(
未評估
學齡前兒童發展檢核表未通過
聯評中,未確診
聽篩追蹤
)
確診遲緩
(
評估報告書
診斷證明書
已完成聯評,報告尚未取得
)
身障證明
障礙類別:
障礙等級:
* (疑似)發展遲緩類別:
語言溝通能力  
認知能力  
社會、情緒發展  
粗動作  
精細動作  
生活自理  
其他
* 具體問題陳述:
* 接受本中心服務意願:
同意
不同意,僅供建檔,不接受後續服務
其他  
家長資料
父 親
姓  名:
聯絡電話:
臺灣 是否為原住民 外籍
母 親
姓  名:
聯絡電話:
臺灣 是否為原住民 外籍
聯絡人
同父親   同母親   另列如下  
* 姓  名:
與兒童關係:
* 聯絡電話:
聯絡地址:
主要照顧人
同父親   同母親   另列如下  
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