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2024-01-11
【113年度新竹市早療補助申請表單】
113年度早療補助申請表單未有變動，可繼續使用，若對於表單填寫有疑問，歡迎來電洽詢 03-5339762轉分機22※ 【早療補助申請表單可至本網頁→下載專區←自行下載使用】
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」為必填項目，煩請確實填寫正確資料，謝謝！
此表單遵照個人資料保護法處理。
通報人
通報單位：
托嬰中心
早期療育機構
社福機構
幼兒教育機構
醫療院所
衛生所
其他
*
單位名稱：
*
通報日期：
*
姓 名：
傳 真：
聯絡電話：
手機號碼：
***電話/手機請擇一填寫
電子信箱：
兒童資料
*
姓 名：
身份證字號：
*
出生日期：
*
性 別：
男
女
聯絡地址：
*
戶籍地
請選擇縣市
台北市
新北市
基隆市
宜蘭縣
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
嘉義市
嘉義縣
雲林縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
請選擇區域
*
居住地
同上
請選擇縣市
台北市
新北市
基隆市
宜蘭縣
桃園市
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苗栗縣
台中市
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澎湖縣
金門縣
連江縣
請選擇區域
*
通報時兒童身份：
疑似
(
未評估
學齡前兒童發展檢核表未通過
聯評中，未確診
聽篩追蹤
)
確診遲緩
(
評估報告書
診斷證明書
已完成聯評，報告尚未取得
)
身障證明
障礙類別：
障礙等級：
請選擇
輕度
中度
重度
極重度
*
（疑似）發展遲緩類別：
語言溝通能力
認知能力
社會、情緒發展
粗動作
精細動作
生活自理
其他
*
具體問題陳述：
*
接受本中心服務意願：
同意
不同意，僅供建檔，不接受後續服務
其他
家長資料
家長 1
姓 名：
聯絡電話：
稱 謂：
臺灣
是否為原住民
是
否
外籍
未選擇
未填寫國籍
家長 2
姓 名：
聯絡電話：
稱 謂：
臺灣
是否為原住民
是
否
外籍
未選擇
未填寫國籍
聯絡人
同家長1
同家長2
另列如下
*
姓 名：
與兒童關係：
*
聯絡電話：
聯絡地址：
主要照顧人
同家長1
同家長2
另列如下
姓 名：
與兒童關係：
聯絡電話：
聯絡地址：
相關檔案上傳
接受檔案類型：jpg/gif/png/doc/docx/ppt/pptx/xls/xlsx/pdf/zip
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