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2024-10-08
【114年入國小鑑定安置及緩讀申請】
1.說明會:時間-113.12.01(日)上午10:00 / 地點-北門國小中正堂 2.表單領取及報名:時間-113.12.03(二)~12.06(五) / 地點-請送件至幼兒戶籍所在地學區輔導室 3.資料下載:新竹市特教資源中心 (網址連結) 4.洽詢電話:03-5427974
2024-01-11
【113年度新竹市早療補助申請表單】
113年度早療補助申請表單未有變動,可繼續使用,若對於表單填寫有疑問,歡迎來電洽詢 03-5339762轉分機22※ 【早療補助申請表單可至本網頁→下載專區←自行下載使用】
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「
*
」為必填項目,煩請確實填寫正確資料,謝謝!
此表單遵照個人資料保護法處理。
通報人
通報單位:
托嬰中心
早期療育機構
社福機構
幼兒教育機構
醫療院所
衛生所
其他
*
單位名稱:
*
通報日期:
*
姓 名:
傳 真:
聯絡電話:
手機號碼:
***電話/手機請擇一填寫
電子信箱:
兒童資料
*
姓 名:
身份證字號:
*
出生日期:
*
性 別:
男
女
聯絡地址:
*
戶籍地
請選擇縣市
台北市
新北市
基隆市
宜蘭縣
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
嘉義市
嘉義縣
雲林縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
請選擇區域
*
居住地
同上
請選擇縣市
台北市
新北市
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澎湖縣
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連江縣
請選擇區域
*
通報時兒童身份:
疑似
(
未評估
學齡前兒童發展檢核表未通過
聯評中,未確診
聽篩追蹤
)
確診遲緩
(
評估報告書
診斷證明書
已完成聯評,報告尚未取得
)
身障證明
障礙類別:
障礙等級:
請選擇
輕度
中度
重度
極重度
*
(疑似)發展遲緩類別:
語言溝通能力
認知能力
社會、情緒發展
粗動作
精細動作
生活自理
其他
*
具體問題陳述:
*
接受本中心服務意願:
同意
不同意,僅供建檔,不接受後續服務
其他
家長資料
家長 1
姓 名:
聯絡電話:
稱 謂:
臺灣
是否為原住民
是
否
外籍
未選擇
未填寫國籍
家長 2
姓 名:
聯絡電話:
稱 謂:
臺灣
是否為原住民
是
否
外籍
未選擇
未填寫國籍
聯絡人
同家長1
同家長2
另列如下
*
姓 名:
與兒童關係:
*
聯絡電話:
聯絡地址:
主要照顧人
同家長1
同家長2
另列如下
姓 名:
與兒童關係:
聯絡電話:
聯絡地址:
相關檔案上傳
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